骨不连的手术治疗进展
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骨不连的手术治疗进展

    [关键词]骨不连
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    傅青格200433上海第二军医大学长海医院骨科随着现代工农业和交通事业的发展,意外灾害事故增多,复杂的四肢长骨骨折,包括多发、粉碎及多段骨折,特别是开放骨折的发生率增高,治疗比较困难。自20世纪60年代AO组织提出解剖复位、坚强内固定及早期无痛性肌肉和关节主动活动的治疗骨折原则以来,内固定的广泛使用使许多复杂骨折的治疗收到了较好的效果,但也从某些方面造成了骨不连的发生,如使骨折端血运受到干扰,增加软组织的损伤;骨折复位固定不完善、术后功能活动和负重不当也会造成骨不连。长骨骨不连的基本病理变化包括骨端的吸收硬化、骨质疏松及骨与软组织萎缩,并伴有关节僵硬。因此骨不连的手术治疗要从多方面着手,包括骨结构的重建;切除硬化骨,打通骨髓腔;修复骨缺损,增加受损骨本身的支撑能力和内固定的把持力;为骨愈合提供良好的生物诱导和牢固稳定的力学条件;在骨不连获得牢靠固定的基础上,做僵硬关节的粘连手法松解或手术松解,尽快恢复肢体和关节的功能。骨不连的手术治疗原则[1]包括以稳固的复位和固定减少断端活动,依适应证选用坚固的钢板和加压下固定良好的固定器械;选用皮质-松质骨植骨或按照Ilizarov原则行截骨转移,对骨折块之间加压,闭合断端间隙;通过断端骨皮质表层切剥法和松质骨植骨法或显微外科的复合性组织游离移植和血管修复以重建断端血运。骨外固定器,镍钛记忆合金内固定器及骨膜瓣移位术是近年来骨不连手术治疗的重要进展,现就上述三方面的进展作一综述。1骨外固定器骨外穿针外固定架原是治疗新鲜骨折的一种好方法,后来使用范围逐渐扩大,不仅用于骨折固定,还可延伸骨折并对骨折端进行加压,因此亦可用于治疗骨不连。应用骨外固定器治疗长骨干骨不连是近年来骨不连治疗的重要进展,这种方法侵袭较少,一般不用植骨。采用骨折端加压,另端截骨延长的方式,在外固定器的坚强固定下,同时达到骨不连愈合和骨延长的目的。此方法已为国内外学者所公认。骨外固定器能保持骨折端的对位,将骨折端牢固地固定;能牵开骨折两端以延长肢体;利用加压作用,促进骨折愈合;可以纠正早期成角与旋转畸形。其优点主要体现在加压应力在骨折端的分布较均匀;具有牢稳的弹性固定及固定刚度的可调性,应力遮挡效应小;可远端感染病灶,不干扰骨断端的血供,利于畸形矫治:使肢体能早期负重及功能锻炼,产生骨折间断性应力刺激,使骨折易于愈合。许建中等[2]应用半环槽式外固定器治疗21例外伤后感染性胫骨骨不连,行骨断端加压固定,在平均5.5个月均达到骨性愈合。黄俊晓等[3]采用Ilizarov外固定架治疗胫骨骨不连,取得满意疗效。韩一生等[4]研制旋转加压外固定架并应用于临床、生物力学测试,表明其承受平均最大破坏载荷优于加压钢板,用于治疗胫腓骨骨折和骨不连效果满意。目前骨外固定器主要适用于治疗胫骨干骨不连及骨缺损。临床应用要选择可靠的骨外固定器,以双臂式(Ilizarov架、李起鸿架、AO/ASIF架和夏和桃组合式骨外固定器等)为宜,其缺点为术后管理较复杂、针孔感染较多见,严重的感染将被迫拔针而终止治疗。2镍钛记忆合金内固定器镍钛合金作为一种“生物记忆材料”具有形状记忆效应[25]。形状记忆效应是指一定形状的记忆合金试件经特殊处理后,在低温状态下(马氏体相)给予明显形变,将试件加温达到一定温度后(相变度),试件可恢复其原有形状(奥氏体相),并在形状恢复过程中产生较大的恢复力。镍钛(NiTi)记忆合金20世纪70年代后期已开始应用于临床医学,国内外不少学者对NiTi形状记忆合金的医学基础和临床应用研究作了大量工作。目前的研究表明,NiTi合金具有形状记忆效应、超弹性、耐疲劳、耐磨损、耐腐蚀及生物相容性好等特点。镍钛形状记忆合金内固定器从金相上说是奥-马互逆的热敏金属,而传统的钢板螺丝钉、髓内针、钢丝为奥氏体结构,金相结构本质的不同决定了最终可达到的内固定生物力学方式的不同,奥-马互逆的记忆特性使其在人体温度下产生持续不断的固定和加压作用,给骨折愈合提供一个良好的生物应力环境。张春才等[5]设计的“弧叉状肱骨髓内记忆钉”,有一定的抗分离作用,临床应用效果满意,但仅适用于肱骨中1/3骨折与骨不连。在此基础上,张春才等[6]设计了“弓形主动记忆加压接骨器”,探索了上肢管状骨骨断端持续加压问题,临床发现其骨样骨板替代较加压钢板出现早,且未出现应力遮挡问题。但在设计上尚存在问题,如有的病例需要髓内针辅助固定,术式较繁琐。戴克戎等[7]设计NiTi锯齿臂环把内固定器,实验表明其应力遮挡效应明显低于接骨板,有良好的抗弯与抗扭作用。张春才等[8]研制的NiTi天鹅接骨器,不但能将骨断端轴向地整体“记忆”于解剖位,而且能产生非AO性的动态性加压力,非一次性地、静态地作用于骨断端,临床应用于锁骨、肱骨、尺骨、桡骨骨折与骨不连共230多例,术后2~3个月出现一无骨痂二无骨质萎缩性的骨愈合,提示了骨愈合的方式不能随材料特性的突破而有新的模式。NiTi形状记忆合金在骨科学界的研究已展现出强大的生命力,但在其基础研究、临床治愈相关疾病的机制、材料性能与临床问题的巧妙结合方面,还需要深入完善。3骨膜瓣移位术及其他术式在坚强内固定的前提下,利用显微外科的复合性组织游离移植(骨和软组织)和血管修复以重建断端血运,促进骨折的愈合。目前对于四肢骨不连已有多种带不同血管的骨膜瓣移位术及其他手术方式进行外科治疗,各种术式均有其特点与适用范围。依骨不连的部位分述如下。3.1胫骨胫骨骨不连为骨科常见疾患之一,其发病率居四肢长管骨之首。陈振光等[9]创用带胫后血管肌间隙支的胫骨内侧面骨膜瓣移位术,可用于修复不同部位的胫骨骨不连及小范围骨缺损,有不牺牲伤肢主干血管、位置表浅、操作简便易行等优点。对于胫骨中、下段骨不连合并胫前区软组织条件极差者,陈振光等[10]应用经小腿后路以腓血管为蒂的胫腓骨远段后面骨膜瓣移位予以修复,临床应用效果满意。谭金海等[11]为胫前血管骨膜支为蒂的胫骨前外侧骨膜瓣移位术修复胫骨中、下段骨不连,临床应用具有操作简便、手术安全、疗效可靠的优点。钟桂午等[12]采用胫前动脉踝上支顺行、逆行骨皮瓣,转位修复胫骨中、下段骨皮缺损和内、外踝骨骨缺损,取骨膜及皮肤面积较大,是修复小腿中远段及踝足部骨皮质缺损新的术式与供区。张开欣等[13]采用吻合旋髂深动静脉髂骨皮瓣治疗骨不连并贴骨瘢痕17例,结果全部髂骨皮瓣成活,骨折按期愈合,无手术并发症。3.2肱骨Rosen-H[14]提出,对肱骨干骨不连,采用AO/ASIF原则的开放复位、稳定内固定,应用钢板、螺钉和骨移植,可在超过95%以上的患者中取得良好愈合,患肢功能及运动范围在早期积极锻炼、理疗、间断性持续被动运动后可达到正常的75%~90%。刘兴炎等[15]对不同肱骨骨不连分别采用3种多科术式予以处理:无明显骨缺损之骨不连,采用骨形成蛋白复合物;对骨不连有良好内固定,而骨折端有3~5mm骨缺损,采用吻合血管的髂骨骨膜皮质骨瓣移植予以修复;对肱骨粉碎性骨折造成的多平面骨不连,则采用吻合血管游离腓骨移植术予以重建。临床应用29例,经术后3~24个月随访,均获得良好愈合。陈振光等[16]设计了以桡侧血管为蒂的肱骨远段骨膜瓣转位术,为修复肱骨远段骨不连提供一新的手术方法。3.3股骨郑和平等[18]提出股骨前面血供来自股部各动脉呈节段性分布的股骨膜支和骨膜支,可以节段骨膜支为蒂设计股骨前面股膜瓣,修复股骨干骨不连、骨缺损。钟桂午等[19]设计以股中间肌肌动脉为蒂的骨膜瓣,顺行逆行修复股骨远近端骨折骨不连,临床已应用成功。陈振光等[20]在解剖学观察的基础上,提出以股动脉直接骨膜支为蒂的股骨下段前、内侧面骨膜瓣移位,为治疗股骨中段骨不连、骨缺损提供一种新的骨膜瓣供区。3.4尺桡骨徐德洪等[21]在传统的骨缺损端游离植骨的基础上,外包以骨质后血管为蒂的邻近骨膜瓣治疗前臂骨不连16例,经随访6~18个月,效果良好,无1例出现骨不连。该手术方法简单易掌握,疗效确切可靠,不失为治疗前臂骨不连、骨缺损的理想方法。3.5舟骨舟骨骨不连的外科治疗常需要应用各种螺钉和钢丝,视患者情况决定用不用骨移植。Watson等[22]采用背侧手术入路,为碎骨清除和骨移植提供了满意的暴露,并应用螺钉和Kirschner钢丝治疗舟骨骨不连,在36例患者中取得89%的骨愈合率及不同程度的患肢功能恢复。Procˉtor[23]认为骨移植加内固定治疗舟骨骨不连效果较好,若单用骨移植需较长时间的制动;对于舟骨骨不连伴角状畸形,一般采用掌侧入路,行楔形骨移植加Herbert螺钉内固定以修复短缩。综上所述,目前没有治疗骨不连的最佳单一疗法,对每一病例应联合应用各种合适的疗法来达到愈合[24]。随着内外固定器械设计的更新与完善,内固定技术与理论的深入以及显微外科组织移植学的进展,手术作为治疗骨不连的主要手段,其方法与术式呈多样化的发展趋势。但临床手术治疗骨不连应围绕着闭合断端间隙、稳固复位与固定、促进断端血运的重建的原则来进行,以达到纠正畸形、清除感染灶、活动僵硬的关节、最终骨折愈合的目的。参考文献1M.E.Muller,M.Allgöwer,RSchneider,等著.荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定,第3版.北京:人民卫生出版社,1995,495-496.2许建中,李起鸿,杨柳,等.创伤后感染性胫骨骨不连的骨外固定治疗.中华骨科杂志,1997,17(9):577-579.3黄俊晓,李毅中,傅小杯,等.Ilizarov外固定器治疗胫骨骨不连.福建医科大学学报,1997,31(2):182-184.4韩一生,刘建,刘继中,等.旋转加压式外固定架的研制和临床应用.第四军医大学学报,1996,17(5):381-384.5张春才,高建章,刘植珊,等.弧叉状肱骨髓内记忆钉的设计与临床应用.中华骨科杂志,1990,5(增刊号):8-11.6张春才,刘长江,程庭英,等.上肢管状骨弓形记忆接骨器的研制与临床应用.中华外科杂志,1993,31(5):269.7戴克戌,倪诚,吴小涛,等.形状记忆锯齿臂环抱内固定器的实验研究与临床应用.中华外科杂志,1994,32(10):629.8张春才,王家林,王冬,等.镍钛形状记忆接骨器.专利号:99113873.2.9陈振光,张发惠,余国荣,等.带血供胫骨内侧面骨膜瓣移位术.中华实验外科杂志,1997,14(6):349.10陈振光,陈秀清,余国荣,等.腓血管为蒂的胫腓骨远段后面骨膜瓣移位术.中国临床解剖学杂志,1997,15(3):218.11谭金海,陈振光,余国荣,等.胫前血管骨膜支胫骨骨膜瓣移位术.中华实验外科杂志,1998,15(3):242-243.12钟桂午,张发惠,刘经南,等.胫前动脉踝上支骨皮瓣移位术的解剖及临床应用.骨与关节损伤杂志,1997,12(4):207.13张开欣,段友建,孙天全,等.游离髂骨皮瓣移植治疗胫骨骨不连并重度贴骨瘢痕.中国矫形外科杂志,2000,7(3):247.14Rosen-H.Thetreatmentofnonunionandpseudarthrosesofthehumeralshaft.OrthopClinNorthAm,1990,21(4):725.15刘兴炎,葛宝丰,高秋明,等.肱骨干骨不连的不同外科修复.中华显微外科杂志,2000,23(2):97.16陈振光,余国荣,喻爱喜,等.桡侧副血管蒂肱骨远段骨膜瓣转位术.中华显微外科杂志,1995,18(3):190.17郑和平,张发惠,刘经南,等.股骨前面血供分布特点与骨膜瓣设计.中国临床解剖学杂志,1998,16(3):200.18钟桂午,张发惠,郑和平,等.股骨中段骨膜瓣移植的解剖及其临床应用.中国临床解剖学杂志,1994,12(3):174-176.19陈振光,余国荣,喻爱喜,等.股动脉直接骨膜支为蒂的股骨下段骨膜瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1998,16(3):266.20徐德洪,张春,兰金余,等.以骨间后血管为蒂的邻近骨膜瓣在前臂骨不连中的应用.中国临床解剖学杂志,1998,16(4):363-364.21WatsonHK,Pi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